Síndrome do Espaço Subglúteo

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Sindrome Piramidal ou Piriforme

O Síndrome do Espaço Subglúteo (SESG) também conhecida como Síndrome Glúteo Profundo, muitas vezes referido de forma simplista por Síndrome do Piramidal ou Piriforme, é uma condição que envolve a compressão de estruturas neurovasculares, mais frequentemente o nervo ciático,  localizadas na região subglútea.

É uma patologia conhecida mas muito pouco compreendida.. 

A dor glútea (nádega, coxa, por vezes mesmo na perna) é pouco compreendida e entendida pelos Médicos em geral, e em particular pelo Ortopedista, dado na maioria dos casos nao existir nenhum exame que comprove a patologia.

O Dr. Hall Martin e o nosso amigo Dr. Luis Perez Carro muito contribuíram para a compreensão deste síndrome, hoje chamado de Síndrome do Espaço Sub-Glúteo.

Importante é compreender o conceito da anca como uma articulação, uma zona muito complexa, com múltiplas estruturas (articulação da anca, músculos, tendões,  nervos e vasos), podendo qualquer uma destas ser fonte de doença.

 O Músculo Glúteo Maximo é o maior e mais superficial dos músculos da nádega. Profundamente a este músculo estão múltiplas estruturas nervosas, e vasculares, a mais importante o nervo ciático, que tem uma relação estreita com o músculo piramidal.

A principal causa de dor glútea é a compressão do nervo ciático no seu trajecto sub-glúteo (desde a sua saída da pelve em relação com o músculo piramidal até à zona isquiática), o que acontece em cerca de 85% das situações.

 

Existem várias causas possíveis para o síndrome do espaço subglúteo. As mais comuns incluem: 

  1. Cicatrizes: cicatrizes resultantes de cirurgias anteriores, traumas ou lesões, que podem causar aderências e compressão das estruturas no espaço subglú
  2. Lesões traumáticas: traumas, como quedas ou impactos diretos na região glútea, podem levar a um aumento da pressão no espaço subglúteo e causar sintomas
  3. Tumores: tumores benignos ou malignos na região subglútea podem comprimir as estruturas neurovasculares e desencadear a síndrome do espaço subglú
  4. Idiopático: Na grande maioria das vezes nao se encontra uma causa definida, a dor surge progressivamente.

Os sintomas da síndrome do espaço subglúteo podem variar de leves a graves e podem incluir:

Dor na região glútea (nádega): a dor é geralmente descrita como profunda e persistente, irradia muitas vezes para a região posterior da coxa, por vezes ate ao pé (“pseudociatica”), piora com a atividade física ou ao sentar-se por longos períodos. O paciente tem caracteristicamente dificuldade em estar sentado sobre a nádega.

Dormência ou formigueiro: sensações de dormência ou formigueiro podem ser sentidas na região glútea e ao longo da parte posterior da coxa.

Fraqueza muscular: a compressão dos nervos pode levar à fraqueza muscular na região glútea e ao redor da anca.

Redução da sensibilidade: em casos mais graves, pode ocorrer uma diminuição da sensibilidade na região subglútea e nas áreas adjacentes.

 

Diagnostico de Síndrome do Espaço Sub-Glúteo

A avaliação e estudo de qualquer paciente deve começar por uma completa historia clinica (saber o que dói, quando, como, porquê; que articulações são atingidas, outros sintomas, outros problemas, ….) e por um cuidado exame fisico ( observar; palpar; mobilizar, efetuar manobras provocadoras, …)

O paciente com dor  glútea, por Síndrome do Espaço Súb-Gluteo, habitualmente refere uma dor na nádega e coxa, frequentemente irradia mesmo até ao pé (“pseudo-ciática”). Dor na palpação da “região piramidal e ciática”. A Dor é agrava com esforços, carga prolongada, rotações da anca. São pacientes que têm dificuldade em estar sentadas sobra a anca que dói, adoptando uma posição muito típica , inclinando-se para evitar o peso sobre a região glútea.

Têm uma manobra que tipicamente é positiva (Seated Piriformis Stretch Test)

O estudo com Raio X, é geralmente normal. O estudo com RM, TAC, Ecografia; EMG, Angiografias podem ser efectuados, para avaliar a articulação e as estruturas peri-articulares.  

Os exames da coluna lombar (Rx, TAC, RM) sao efectuados para despistar outras causas.

As infiltrações locais podem ajudar no diagnostico e tratamento.

 

Na maioria dos casos TODOS OS EXAMES SAO “NORMAIS”

O DIAGNOSTICO É ESSENCIALMENTE CLINICO 

Habitualmente o paciente evita sentar-se sobre o lado doloroso, sendo esta uma das formas como senta na consulta.

O tratamento da síndrome do espaço subglúteo geralmente envolve uma abordagem conservadora inicial, com opções de tratamento que podem incluir:

Medicamentos: Medicamentos analgésicos ou anti-inflamatórios podem ser prescritos para aliviar a dor e reduzir a inflamação na região afetada. Relaxante musculares.

Fisioterapia: um fisioterapeuta aplicar alguns tratamentos e desenvolver um programa de exercícios específicos para fortalecer os músculos envolvidos e melhorar a estabilidade e mobilidade da região glútea.

Infiltracao do espaço sub-gluteo: injecções de corticoides podem ser recomendadas para reduzir a inflamação e aliviar os sintomas do síndrome; a injecto de toxina botulinica no piramidal pode aliviar os sintomas temporariamente

 

Quando as opções de tratamento conservadoras não são eficazes, e os sintomas justificam, pode ser necessário considerar o tratamento cirúrgico para explorar as estruturas no espaço subglúteo, de forma aberta ou endoscópica. permitindo que o cirurgião visualize claramente a área sub-glutea deste o piramidal até ao espaço isquiofemoral. permitindo a exploração do nervo ciatico, do piramidal e das outras estruturas deste espaço. Sao executados os gestos necessários, permitindo um ciático livre e móvel e sempre que necessário um alongamento do piramidal (tenotomia).

A endoscopia sub-glútea  é uma técnica avançada e minimamente invasiva usada no diagnóstico e tratamento do SESG, permitindo explorar o espaço sub-gluteo, o nervo ciático e o piriforme, assim como a execução dos gestos terapêuticos necessários, proporcionando uma série de benefícios em comparação com técnicas abertas, mais invasivas.

 

A cirurgia endoscópica utiliza um endoscópio inserido por meio de uma pequena incisão na região trocantérica posterior. Isso permite que o cirurgião penetre e visualize claramente a área sub-glutea deste o piramidal até ao espaço isquiofemoral. Através de outra ( ou se necessário, outras)  pequena incisão sao introduzidas canulas de trabalho, permitindo a exploração do ciatico, do piramidal e das outras estruturas deste espaço. Sao executados os gestos necessarios, permitindo um ciático livre e móvel e sempre que necessário um alongamento do piramidal (tenotomia).

Durante o procedimento de endoscopia do espaço sub-gluteo, o paciente é geralmente colocado sob anestesia geral ou regional.

O paciente geralmente têm alta hospitalar no dia seguinte. Após o procedimento, é importante seguir um programa de reabilitação, que inclui fisioterapia e exercícios específicos para fortalecer os músculos da região glútea e promover a recuperação adequada.

  1. Visualização direta: a endoscopia subglútea permite ao cirurgião uma visualização clara e detalhada do nervo ciático, permitindo um diagnóstico preciso e direcionado.
  2. Menor trauma tecidular: esta técnica minimamente invasiva reduz o trauma aos tecidos circundantes, resultando em menos dor, inchaço e tempo de recuperação mais rá
  3. Menor risco de complicações: devido à abordagem minimamente invasiva, a endoscopia subglútea apresenta um menor risco de complicações, como infecções, hematomas e cicatrizes visí
  4. Tratamento direcionado: durante o procedimento, o cirurgião pode realizar intervenções específicas para aliviar a compressão do nervo ciático, como libertação de aderências, remoção de tecido cicatricial ou reparação de áreas lesionadas. Necesario confirmar sempre a mobilidade do nervo ciático. Permite sempre que necessário explorar o piriforme e realizar tenotomia para alongamento do mesmo.